|
|
| .:: SYMPTOM ::. |
Cervikalsyndromet
-följande symptom kan ingå (Barré, 1926; Decher,
1969; Jackson, 1977)
Smärtor i nacken, axlarna, armarna, bröstrygg,
bröstkorg, ländrygg, bäcken, ben |
|
Stelhet i nacken |
|
Huvudvärk |
|
Migrän |
|
Käkleds- och tuggsmärtor |
|
Smärtor i örat, i eller bakom ögat och
i ansiktet; |
|
Domningar, stickningar och onormala känselsensationer
i armar, händer, fingrar och ansikte |
|
Svaghet i nacken, armarna och händerna |
|
Fumlighet |
|
Klumpkänsla i halsen |
|
Yrsel |
|
Balansrubbningar, balanssvårigheter i mörker
eller ojämn terräng |
|
Illamående, |
|
Öronsus, lockkänsla i örat |
|
Subjektivt synfältsbortfall |
|
Subjektiv hörselnedsättning, förändrad
ljuduppfattning |
|
Attacker då benen bara viker sig |
|
Blackoutattacker |
|
Extrem trötthet |
|
Sömnstörningar |
|
Störningar från det autonoma nervsystemet,
t ex dimsyn, ackomodationssvårigheter, onormal eller |
|
oregelbunden svettning, störd temperaturreglering |
|
Oregelbunden hjärtverksamhet |
|
Varierande blodtryck |
|
Sväljningssvårigheter |
|
Röstproblem |
|
Andningspåverkan |
|
Störd proprioception (tappar saker, snubblar, svårt
klara precisionsarbeten, problem att spela fiol, piano,
etc.) |
| »
upp |
PCS - Postcommotionellt syndrom
(eng: post concussion syndrome), enligt -(Evans, 1992a; Lidvall
et al, 1974; Rutherford, 1989) är följande symptom
vanliga
|
Huvudvärk |
|
Yrsel |
|
Ljus- och ljudkänslighet |
|
Sömnproblem |
|
Irritabilitet |
|
Koncentrationssvårigheter |
|
Minnessvårigheter |
|
Onormal trötthet och utröttbarhet |
|
Depressivitet |
|
Förlorad libido (könsdrift, sexlust) |
|
Förlorad förmåga att njuta av sex |
|
Förvirringstillstånd |
|
Emotionell labilitet |
|
Ängslan, oro |
|
Humörsvängningar |
|
Svårigheter med nya eller abstrakta uppgifter |
|
Försämrat logiskt tänkande |
|
Försämrad simultankapacitet |
|
Glömska |
|
Personlighetsförändringar |
|
Alkoholintolerans |
|
Raseriutbrott |
|
Mardrömmar |
|
Annan värk än huvudvärk |
|
Kan inte längre göra upp eller genomföra
planer |
|
Försämrad intellektuell kapacitet |
|
Svårt hitta ord |
|
Felsägningar |
|
Svårigheter att följa en konversation |
|
Sömnstörningar, aldrig utsövd, ökat
sömnbehov, etc |
|
Fysisk och psykisk stressintolerans |
|
Rastlöshet/nervositet |
|
Ångestattacker |
|
|
| »
upp |
| .::
2.1.4 KLINISK ANATOMISK INLEDNING (WAD) ::. |
WAD-klassifikation gäller
vid initial bedömning i akut skede.
Symtomen ger en del information och styr prognosen och behandlingen.
- när används WAD
- kan WAD diagnosindelning ändras och ställas senare
- WAD kopplat till symtom att patienten är utsatt för
yttre våld?
| Grad |
Kliniska tecken |
| 0 |
Inga besvär och inga
fysikaliska fynd |
| I |
Nackbesvär endast i
form av smärta, stelhet eller ömhetAvsaknad
av fysikaliska fynd. Troligen orsakade av mikroskopiska
skador. Patienten uppsöker vanligen sjukvård
efter 24 timmar. |
| II |
Nackbesvär och muskuloskeletala
symtom (a).Troligen orsakade av nackdistorsion och blödningar
i mjukdelar (ledkapsel, ligament, muskel), muskelkramp
sekundärt till mjukdelsskadan. Patienten uppsöker
vanligtvis sjukvård inom 24 timmar. |
| III |
Nackbesvär och neurologiska
symtom (b).Troligen orsakad av mekanisk skada på
nervsystemet eller irritation sekundärt till blödning
eller inflammation. Patienten uppsöker vanligtvis
sjukvård inom timmar efter traumat. |
| IV |
Nackbesvär och fraktur
eller dislocering. |
| Not |
a) muskuloskeletala fynd
inkluderar inskränkt rörelseomfång och
ömma punkter (point tenderness).
b) neurologiska fynd inkluderar sämre/uteblivna senreflexer,
svaghet och känselstörningar.Övriga symtom
och störningar som kan förekomma i alla grader
I-IV är nedsatt hörsel, yrsel, tinnitus, huvudvärk,
minnesförlust, sväljningssvårigheter och
käkledssmärta. |
|
|
| »
upp |
| .::
WHIPLASHEMINSTUTIONEN ::. |
WhiplashHemInstitutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Försäkringsmedicin
Enheten för allmänmedicin
Uppsala Universitet
Whiplash-relaterade tillstånd
Whiplash-Associated Disorders (WAD)
Patogenes
WHIPLASH är en accelerations/inbromsningsskada där
energin koncentreras till nacken och där orsakar skada.
Kan uppkomma vid bilolyckor med våld bakifrån eller
från sidan och vid dykolyckor. Kan leda till skada på
ben eller mjukdelar (whiplash-skada), som i sin tur kan leda
till kliniska whiplash-relaterade dysfunktioner.
Anatomisk
lokalisation av skadan är av värde.
I akut skede anses bl.a. töjning ofta ha skett i vissa
muskler, t.ex. m. sternocleidomastoideus och m. longus colli
(med fästen framtill på halsen), där longus
colli kan försvagas och sternocleido kan bli spänd,
som i sin tur kan bidra till uppkomst av huvudvärk (n.
occipitalis), yrsel, käkbesvär, öronbesvär
(n. auricularis).
Dessutom ses ofta ligamentskador som kan inverka på muskler,
nerver och leder, liksom skada på facettlederna i halsryggen
vid bakåtböjning (facettsyndrom). Muskelömhet
kan spridas via triggerpunkter i en muskel till andra delar
av kroppen (nervirritation). Vid långvariga fall kan bl.a.
ses uträtad cervikal lordos, med posturala avvikelser (framåtlutat
huvud) i samband med svaghet i suboccipitala muskler och scalenusmusklerna,
och med risk för thoracic outlet syndrome (domningar och
svaghet i arm-hand).
Dessutom kan stenos i foramina intervertebralia leda till radikulit
(svullnad av nervrötter). Även andra skador kan då
finnas. En bra sammanfattning av skadepanoramat efter whiplashskador
har publicerats i Läkartidningen nr 38, 1998, av Bo Levander,
professor vid neuroortopediska kliniken Linköping och Björn
Gerdle, professor vid smärt- och rehabliteringscentrum
Linköping.
Prevalens
Enligt ett försäkringsbolags statistik fann man i
gruppen av personer med > 10% invaliditet efter trafikolyckor
att 47% var nackskadade (Å Nygren, Scand J Rehab Med,
Suppl 32, 107-112, 1995).
Tio procent av de nackskador som anmäls i Sverige leder
till invaliditet och kroniska besvär, vilket innebär
1500-2000 personer per år (M Krafft, Folksam, 2000).
Nackbesvären uppträdde redan på 1800-talet vid
tågfärder, och på 1920-talet myntades uttrycket
Whiplash när ovana bilförare inte hann bromsa in.
Klinisk indelning
1.
Enligt Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders
| Grad |
A. Anatomisk axel |
| WAD Grad 0 |
Inga symtom från nacken.
Inga kliniska fynd. |
| WAD
Grad 1 |
Enbart besvär
i nacken av smärta, stelhet och ömhet. 0 kliniska
fynd.
Mikroskopiska lesioner, inte allvarliga nog att orsaka
muskelspasm. |
| WAD
Grad 2 |
Nackbesvär
OCH muskuloskeletala besvär (nedsatt rörlighet,
ömhet). Blödningar runt mjukvävnad
(ledkapsel, ligament, senor), muskelspasm. |
| WAD Grad 3 |
Nackbesvär
OCH neurologiska symtom (senreflexer, svaghet, sensorisk
påverkan. Neurologiska skador direkt eller sekundärt
av blödning/inflammation. |
| WAD Grad 4 |
Nackbesvär OCH fraktur
eller dislokation. |
| Not |
a) muskuloskeletala fynd
inkluderar inskränkt rörelseomfång och
ömma punkter (point tenderness).
b) neurologiska fynd inkluderar sämre/uteblivna senreflexer,
svaghet och känselstörningar.Övriga symtom
och störningar som kan förekomma i alla grader
I-IV är nedsatt hörsel, yrsel, tinnitus, huvudvärk,
minnesförlust, sväljningssvårigheter och
käkledssmärta. |
B. Tidsaxel
Symtom eller kliniska fynd inom:
a) 4-21 dagar
b) 22-45 dagar
c) 46-180 dagar
d)
mer än 180 dagar.
Samtidigt ibland Huvudvärk, yrsel, susningar, dysfagi,
temporomandibulär ledsmärta, mm som kan inverka i
olika grad vid rehabiliteringen (se Förlopp nedan).
1. Enligt vårdprogramgruppen,
Smärt- och rehabiliteringscentrum, Linköping
A. Anatomisk axel
Kategori A Huvud-nacke-skuldra
Kategori B Huvud-nacke-skuldra OCH Arm 1
Kategori C Huvud-nacke-skuldra OCH CNS 2
Kategori D Huvud-nacke-skuldra OCH Arm 1 OCH CNS 2
B. Tidsaxel Durationen av besvär i antal veckor
läggs till.
Akut tillstånd är < 12 veckor, långvarigt
> 12 veckor.
1. Domningar, smärta, motorisk svaghet.
2.
yrsel, synstörningar, stresskänslig, irritabel, ljus-
och ljuskänslig, nedsatt koncentrationsförmåga,
minnespåverkan.
FÖRLOPP
Symtomen debuterar initialt eller inom 3 dygn. Oftast noteras:
Stelhet och smärta i nacke:
dov och molande, ökar vid hastiga rörelser,
kan stråla till huvud-axlar.
Huvudvärk:
occipitalt, kan radiera anteriort.
Ibland noteras även:
Yrsel:
proprioceptiva impulser från nacke kan påverka
balans, postural funktion, ögonrörelser.
Sväljbesvär, domningar i ansikte, tuggsvårigheter.
Synstörningar (dimsyn, ackomodationsstörningar, ibland
dubbelseende). I svåra fall attacker då benen viker
sig, blackoutattacker.
Neuropsykologiska symtom
kan tillkomma efter längre tid:
irritabilitet, ljud- och ljudkänslig, stresskänslighet,
psykisk uttröttbarhet, depression, sömnbesvär,
som är kopplade till variationen av smärtan. Vid några
svårare fall föreligger mer uttalade neuropsykologiska
symtom med mer uttalade koncentrationssvårigheter och
minnesbesvär.
Tecken på nervrotspåverkan
är relativt sällsynt:
muskulär svaghet i arm-hand med domningar, reflexbortfall.
Posttraumatiskt stressyndrom kan utvecklas hos några,
med återupplevande av traumat, undvikande av stimuli som
påminner om traumat och tecken på psykisk överbelastning.
Läkning av skadan kan beräknas ta 4-6 veckor vid partiell
mjukdelsskada, i lättare fall på betydligt kortare
tid. Majoriteten av de med akuta besvär blir utläkta
inom 1-2 månader.
Vid förlängda besvär anses dessa avklinga småningom
i många fall. Dock bör noteras att dessa uppgifter
mestadels är baserade på försäkringsstatistiska
uppgifter, varför flera fall med förlängda besvär
kan finnas utan att de noterats i denna statistik. Vid nervskada
krävs längre tid för läkning.
Kvarstående besvär efter 45 dagar är ett viktigt
varningstecken och kräver omfattande, och helst multidisciplinära,
behandlingsinsatser för att hindra en tendens till utdraget
förlopp.
Riskfaktorer för långvariga
besvär:
hög initial smärta, vridning av huvudet vid traumat,
hög ålder, degenerativa förändringar, subjektiva
kognitiva besvär, psykotraumatiska stressymtom. Förlängd
immobilisering kan öka ärrbildning och minska cervikal
rörlighet. Patienten ska uppmuntras till att återvända
till regelbundna aktiviteter
så snart som möjligt.
Undersökning
|
AnamnesArbete. |
|
Familjeförhållanden. |
|
Ev. tidigare nackskador. |
|
Hur skadan uppkom (bilolycka, sittställning, bälte,
dykning, mm). |
|
Smärtbeskrivning (lokalisation, karaktär, variation,
utlöses av, skattning. 1) |
|
Yrsel, synbesvär. ev. medvetandestörning. |
Extracervikala symtom:
domningar, muskelsvaghet, Psykologiska reaktioner. |
|
Undersökning. Palpation av ömma punkter i nacke,
skalle, skuldror. Ofta ömhet över m sternocleidomastoideus
och m. longus colli. Varsam test av rörelseomfång
i nacke, axlar, käkar (töj eller vrid aldrig
till ytterlägen). |
Neurologi:
Muskelassymetri, motorik, sensibilitet, senreflexer i
armar och ben, balans, nystagmus, differentiera mellan
central eller perifer skada. |
Benen:
ökad tonus, stegrade reflexer, Babinski
(ryggmärgskompression)! |
|
Klassificering enligt WAD-skalan Grad 1-4 (Quebec) som
kan anses vara standard, eller enligt vårdprogramgruppen
Linköping Kategori A-D. |
Röntgen Akut:
Slät-röntgen halsrygg, C1-T1 (ligament, små
diskreta frakturer, foramina intervertebralia). |
Efter cirka 3 veckor:
Slät-röntgen med flektion/extension (instabilitet,
ökad glidning). |
|
Akut eller senare: MRT (diskbråck, foramenstenos,
kompression av ryggmärg, nervrötter). |
|
Vid behov: EMG |
1) Smärtskattning enligt VAS-skalan (Visual Analogue
Scale):
1) |_____________________________________| 10 (patienten ska
kryssa, 10 är maximalt)
Direkt
kontakt med ortoped/kirurg
WAD Grad 4, eller WAD Grad 3 med uttalad rhizopati (rotpåverkan)
eller myelopati (ryggmärgspåverkan).
BEHANDLING
Arbete
Det är viktigt att framhålla en god prognos.
Återgång till arbete bör uppmuntras, helt eller
delvis, vanligtvis
inom en vecka vid lätta besvär (Grad 2), så
snart som möjligt vid Grad 3. Arbetsanpassning tillfälligt
kan behövas, och bör på nytt övervägas
inom tre veckor.
Halskrage Vid behov, under högst 2-3 veckor, för att
undvika extremlägen, hjälper inte för fixation.
Viktigt att i så fall aktivera nackmuskler trots kragen.
Kan dock ibland förlänga besvären.
Mediciner Paracetamol. Vid behov tillägg av NSAID kortare
period. Vid Grad 3 kan starkare analgetika ges i den akuta fasen.
Sedativa bör inte ges, i enstaka fall kortvarigt vid sömnbesvär.
Vid långvariga fall kan antidepressiva vara en del av
behandlingen. Muskelrelaxantia ska inte ges.
Vila
Vila rekommenderas i den akuta fasen, oftast begränsat
till cirka 1 vecka.
För nackstöd går vanlig kudde bra, eller speciell
nackkudde. Längre tids vila kräver klinisk bedömning.
Aktiviteter
Kort promenad första 2 veckorna med bra skor. Nackrörelser
startas med små doser och försök gradvis öka
till normal aktivitet. Egen aktivitet ökar sannolikt cirkulationen
i skadat område för snabbare läkning.
Psykologiska faktorer
Besvär och prognos kan påverkas av psykologiska
faktorer. Relationen mellan patient och läkare kan påverka
förloppet. Patientens psykologiska tillstånd och
miljö ska beaktas och kan påverka förloppet.
Konsultation med multidisciplinär behandlingsgrupp (rehab
team) är till hjälp vid atypisk utveckling.
Sjukgymnastik
Uppföljning snarast. Information om att ta det lugnt
första tiden. Information om halskrage v b och sovställningar.
Lätta övningar med mycket försiktiga rörelser
i liggande och sedan i
sittande (nackrotatorer, avspänning). Feldenkrais-pedagogik,
Qi Gong (mot stela rörelsemönster),
stretching, akupunktur, massage. Ska kombineras med att framhålla
god prognos och möjligheten att
tidigt återgå i vanlig verksamhet. Långtidsbehandling
ska inte ges utan multidisciplinär värdering.
Kirurgi
Vid progressiva neurologiska symtom eller kvarstående
smärta ut i arm. Vid diskbråck, eller vid instabil
kota. Vid kotfraktur eller dislokation.
Uppföljning
Efter 2-3 veckor
WAD Grad 1-3
Anamnes och status som ovan. Följ upp tidigare information,
tala om att de flesta fallen inte får bestående
besvär.
Avveckla halskragen. Aktiviteter inom rimliga gränser,
allmänt och för nacken. Uppmuntra till återgång
till arbetet.
Efter 3 veckor - 3 månader
WAD Grad 2-3
Beakta komplicerad smärta, besvären sprider sig, nervrotspåverkan,
neuropsykologiska symtom. Uppenbar risk för långvariga
besvär. Multidisciplinär konsultation angeläget
(rehab team, rehab klinik),
särskilt vid komplicerade besvär:
Individuellt eller gruppbaserat program upprättas. I teamet
ingår läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator,
psykolog. I samråd med försäkringskassan och
arbetsgivare upprättas en rehabiliteringsplan (copingresurser,
arbetsförhållanden, social situation, nätverk,
fritid, ekonomi, krisreaktion, försäkringsfrågor).
Några exempel på rehabiliteringsteam:
Rehabiliteringskliniken, Uppsala
Dallasprogrammet, Uppsala
Mälargården
Alfta rehab center
Efter 3 - 6 månader
WAD Grad 2-3
Remiss ska utfärdas till rehab team (rehabiliteringsklinik).
MRT görs på vida indikationer, för att även
eliminera osäkerhet om åtgärdbara skador i halsryggen
kan finnas (t.ex. diskbråck).
Hjärnstamaudiometri v b Ögonspecialist v b: förändringar
i ögonmotorik.
Läkarutlåtande
om Hälsotillstånd
Bör vid Whiplash-relaterade tillstånd innehålla
uppgifter om arbete sociala förhållanden tidigare
sjukdomar
skadetidpunkt och händelseförloppets art initiala
symtom, med utredning och behandling vidare förlopp och
besvär, med utredning och behandling kvarstående
symtom, med relation tidsmässigt till traumat objektiva
fysiska och psykiska fynd, inklusive neurologstatus funktionsnedsättning
med inverkan på arbete ev. rehabiliteringshinder prognos
för arbetsförmåga.
Förebyggande
I en studie av 1000 bilolyckor 1992-98 (Maria Krafft, Folksam)
har påvisats att nackstödet ger dåligt skydd,
men att själva stolens utformning har större betydelse.
Bilstolar från 1990-talet är styvare och starkare
än bilstolar från 1980-talet, vilket ökar nackskaderisken.
Förekomst av dragkrok ökar också nackskaderisken.Krockkudde,
särskilt i kombination med bältesförstärkare,
minskar risk för nackskador med 43%, förutom att ha
en skyddande effekt mot skallskador.Dessutom påvisas att
olika bilmodeller under 90-talet skiljer sig åt, vissa
bilmodeller kan ha upp till fem gånger högre nackskaderisk
(Ford Escort, Ford Fiesta, Mazda, Opel Vectra, Peugeot, Toyota
Carina) än andra (Audi 1000, Opel Astra, Saab 900, Saab
9000, Volvo 850).
Referenser
Huvudsakligt underlag för sammanställningen utgörs
av
1. Scientific Monograph of the Quebec Task Force (Canada)
on Whiplash-Associated Disorders. Spine, 20, S1-S73, 1995. Under
ledning av dr W O Spitzer utarbetades programmet baserat på
vetenskapliga studier, 62 studier internationella accepterades
som acceptabla. Kliniska riktlinjer baserades på koncensus
och expertgruppens råd, där tillräckligt vetenskapligt
evidens saknades.
2. Vårdprogram för
Whiplash-relaterade besvär, Björn Gerdle (redaktör)
Smärt- och rehabiliterings-centrum, Linköpings universitet,
1998. Kliniska riktlinjer för sjukvårdspersonal (ett
problem var brist på vetenskapliga studier).
Medverkande: Gunilla Bring, med dr allmänmedicin Umeå,
Ylva Fredin sjukgymnast Umeå, Björn Gerdle, professor
i rehabiliteringsmedicin Linkping, Bengt Johansson, företagsläkare,
Bo Levander, professor i
neuroortopedi Linköping, Venke Smedmark, sjukgymnast Stockholm,
Staffan Söderström, psykolog Västerås,
Kärstin Ödman, RTP.
3. Vårdprogram
avseende whiplashskador, Västra Götalandsregionen
4. Whiplash101.com Används för länkarna
i texten ovan. Dr Centeno's Whiplash 101 innehåller omfattande
information om whiplashskador. Han är medicinsk chef för
en multidisciplinär smärtenhet i Colorado, USA, och
använder traditionell medicin med vissa inslag av forskningsbaserad
behandling och alternativ medicin. Han är också chefredaktör
för den vetenskapliga tidskriften Whiplash and Related
Disorders.
Litteraturförslag
1. Barnsly et al. Clinical review - Whiplash injury. Pain,
58: 283.-307, 1994
2. Freeman MD et al. Whiplash-associated
disorders: Redefining Whiplash and its management by the Quebec
Task Force. A critical evaluation. Spine, 23: 1043-1049,1998.
3. Freeman MD et al. A review and methodological
critique of tje litterature refuting Whiplash syndrome. Spine,
Jan 1;24 (1): 86-96, 1999.
4. Levander Bo, Gjerdle
Björn et al. Whiplash skador och den degenerativa nacken.
Astra Läkemedel, 1995.
5. Levander Bo,
Gjerdle Björn. Skadepanorama efter pisksnärtskada.
Läkartidningen 95, nr 38, 1998.
6. Nygren
Å et al. Nackskador efter biloyckor - Whiplash-associated
disorders.Studentlitteratur, 2000.
7. Jónsson
H, Cesarini K, Sahlstedt B, Rausching W. Findings and Outcome
in Whiplash-type Neck Distorsions. In "Anatomy and Pathology
of the Cervical Spine", chapter 52.
8.
Olin Robert. Nya diagnoser - en förklaringsmodell till
neurosomatiska sjukdoamr. Fibromalgi och madra neurosomatiska
sjukdomar i whiplashskadans närhet. Nationella Folkhälsokommittén,
2000.
9. Yunus MB et al. Fibromyalgia Consensus
Report, Additional Comments. J Clin Rheumatol, 3: 324-327, 1997.
10. White et al. Perspectives on Posttraumatic
FMS. J Rheumatology, 27: 790-796, 2000.
11.
Whiplash Injuries: Current Concepts. In "Prevention, Diagnosis
and Treatment", Gunzburg R, Szpalski M (eds). Lippincott
& Raven, 1998.
Källa:
Allmänmedicin
Försäkringsmedicin
Whiplash-relaterade besvär |
| .::
RIKTLINJER ::. |
»
Ladda hem Västra Götalands riktlinjer vid omhändertagande
av patienter med whiplash (PDF-format)
|
»
upp
|
|
Fast i någon
ram? Klicka här för
att komma till startsidan »
|
|
|
