En ryggoperation
är en delikat uppgift, som man inte bör göra
på vilket sjukhus som helst är ett citat hämtat
ur den franska sjukhusguiden Le guide des hopitaux . Denna publikation,
som utarbetas av en grupp läkare och journalister, redovisar
undersökningar av sjukvårdens kvalitet vid olika sjukhus
och är ett uttryck för allmänhetens krav på
information om resultat vid exempelvis vissa kirurgiska ingrepp.
I Sverige utförs årligen cirka 2000 operationer av diskbråck
i ländryggraden och det är således ett vanligt
kirurgiskt ingrepp.
Resultatet av operationen är i hög grad avhängigt
av kirurgens omdöme och erfarenhet. En väl utförd operation
kan vara synnerligen framgångsrik, under det att en dåligt
utförd operation kan leda till livslångt lidande. Det finns
mot den bakgrunden väl grundade motiv för att ha en noggrann
kontroll på resultatet av operationerna. Den som ska bli opererad
bör före operationen kunna erhålla information om
hur resultatet av ingreppet brukar vara på kliniken i fråga,
ja även den enskilde kirurgens resultat.
Diskbråcksoperation i ländryggraden är en relativt
väl definierad behandling, varför resultat av operationen
är lätt att kontrollera genom uppföljande studier.
Kan man då få sådan information vid svenska sjukhus?
Vid förfrågning hos 13 slumpmässigt utvalda kliniker
(12 landstingskliniker, 1 privat) som utför diskbråcksoperationer
visar det sig att det föreligger allvarliga brister i fråga
om uppföljning och registrering av resultaten. I Sverige är
på initiativ av några läkare ett nationellt ryggregister
under uppbyggnad. Till registret ska de kliniker som frivilligt anslutit
sig rapportera om dels patienternas uppfattning om resultatet av operationen,
dels kirurgens uppfattning. Läkaren har på så sätt
viss möjlighet att kunna påverka utvärderingen. Registret
är inte avsett att vara underlag för information till patienter
utan ska presenteras för Socialstyrelsen som dokumentation av
verksamheten.
Inte heller ska en klinik kunna ha möjlighet att jämföra
sig med en annan. Hur detta rimmar med offentlighetsprincipen återstår
att se. Till registret är cirka 2/3 av de ryggopererande klinikerna
anslutna, varför alla kliniker inte kommer att kunna värderas
med detta instrument. Till detta kommer att uppgifterna inte ges av
helt oberoende personer samt att vissa definitioner på begrepp
som ska användas är bristfälligt definierade, exempelvis
vad som är
komplikation eller reoperation. Registrets värde för den
enskilda patienten blir därför ringa.
Av de tillfrågade klinikerna hade endast två (
ryggkirurgiska kliniken i Strängnäs samt ortopedkliniken
i Sundsvall) egen uppföljning av operationsresultaten. Vid båda
klinikerna var uppföljningarna gjorda av oberoende personer.
Endast Strängnäskliniken hade bearbetat resultaten på
ett sådant sätt att det var avsett som information till
patienter. Vid de övriga klinikerna hade man ingen uppföljning
av operationsresultaten på sådant sätt att man kunde
ge väl grundade upplysningar om resultaten. Vid eventuell förfrågan
från patienter angav man vanligtvis att man hade i stort sett
samma resultat vid den egna kliniken som anges i litteraturen, men
att varje information till patient måste ges med individuellt
hänsynstagande.
Men i realiteten vet man inte om man är bättre eller sämre
än andra kliniker, ja, inte ens om man når samma resultat
som normalt anges i litteraturen. Någon uppföljning av
enskilda kirurgers resultat fanns ej. Kirurgerna var genomgående
otillfredsställda med rådande förhållanden.
Man ansåg att det är viktigt att ha god kontroll över
sin verksamhet men att resurser vanligtvis saknades för att följa
upp och registrera den. Något intresse från politiskt
håll för att genomföra kontroll av resultaten hade
man inte noterat. I stället prioriterades det löpande arbetet.
I några fall prioriterades det så hårt att kirurgen
aldrig träffade patienten efter operation och således inte
fick någon återföring av resultatet av sitt arbete.
Riksdagen antog 1997 en lag som säger att alla verksamheter
inom hälso- och sjukvården är skyldiga att arbeta
med kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling. Till detta kommer
att landsting regelmässigt i policyplaner anger att man ska göra
kvalitetsuppföljningar. Trots detta är det en samstämmig
uppfattning hos alla läkare i undersökningen att landstingen
inte gör något aktivt för att följa upp resultaten
av sin operativa ryggverksamhet.
Stockholms läns landsting är landets största
upphandlare av ryggkirurgi. I anbudshandlingar för upphandlingen
av ryggkirurgi står att landstinget kan genomföra viss
kontroll, men man ålägger inte den kirurgiska kliniken
att göra sådan. När och på vilket sätt
sådan kontroll eventuellt kommer att ske
framgår inte, varför kontraktsskrivningen sker med oklara
förutsättningar. Jan-Åke Andrén vid Stockholms
läns landsting säger att det är mycket känsligt
att avkräva resultat, särskilt av den enskilde läkarens
verksamhet. Man köper därför ryggoperationer utan
krav på att kliniken själv har någon
kvalitetskontroll, något som kan innebära att patienter
kan få genomgå onödigt dåliga operationer.
En klinik som har kontroll och dit hörande kostnader kommer på
grund av detta att framstå som dyrare än den klinik som
inte har kontroll. Att landstinget får extra kostnader för
att kontrollera de okontrollerade klinikerna beaktas inte i konkurrensen
vid upphandlingen. Den vårdsökande allmänheten har
således ipraktiken ingen möjlighet att få dokumenterad
upplysning om kvaliteten på ryggoperation vid en klinik före
ett eventuellt ingrepp. Läkarkåren känner sig frustrerad
över förhållandet, men det politiska intresset saknas
i praktiken -endast i till intet förpliktigande lagstiftning
och uttalanden visar man sin handlingskraft. Sammanfattningsvis saknar
vi kunskap om huruvida vi har en god ryggkirurgisk sjukvård
eller ej.
BENGT H JOHANSSON
Publicerad med tillstånd av Bengt H Johansson
Fast i någon ram? Klicka
här för att komma till startsidan »
|
|