Ökningen
av Whiplash skador under 1990 - och bristen på bevisade
strategier för att bota dessa - manade Quebec's regering bilförsäkrare
att starta en kommision för att studera problemet. Fem år
efter att utredarna bestående av kliniska-, forsknings- och
epidemilogi-experter startade sin utredning av den vetenskapliga literaturen
av whiplashskador, släppte de sin rapport och sina rekomendationer.
Meningen med QTF var att lägga grunden för hur läkare,
försäkrare och andra inom whiplash området ska tackla
problemets förhindrande, behandling och kompensation.
Men Vi menar att en av rapportens huvudfrågor
- hur lång tid läkningen tar - är missledande och
sätter en orimlig press på människor med whiplash.
Ärligt talat, QTF var hindrad av bristen på vetenskapliga
bevis. De flesta studier som de fann var av dålig kvalitet eller
oacceptabla på andra sätt. Men, istället för
att luta sig mot bevis för att göra sina whiplash riktlinjer,
QTF var tvingade att lita på experters slutsatser från
många olika typer av behandlingar. När det inte fanns några
relevanta data, gjorde QTF sin egen undersökning. Hur de tolkade
resultaten från denna undersökning kan ha lett till en
falsk optimistisk syn på whiplashrehabilitering.
Överraskande förbiseende.
De tre huvuddelarna av QTF's rapport var en studie för att bestämma
historien bakom whiplash skador, sammanställa de bästa bevisen
vid ingripande och rekomendera samstämmiga riktlinjer för
behandling. För att bestämma historiken av WAD, genomförde
QTF en återblickande studie av 4,757 personer som hade sökt
ersättning för whiplash i Quebec 1987. Antalet blev minskat
till 3,014 genaom att eliminera fall utan polisrapporter. Från
den studien drog QTF slutsatsen att otroliga 97.1% av de ansökande
hade blivit bra efter ett år. Resultatet var häpnadsväckande
för att det var inkonsekvent med andra studier gjorda i ett flertal
länder. Trots detta blev det tolkat som hur utgången av
whiplashskador var oförändrad god utom för ett mycket
litet fåtal whiplash skadade.
Vi menar att den slutsatsen är överdriven
optimistisk, men, dette beroende på vem studien innehöll
och vem den utelämnade. Överraskande kan Quebec-studien
ha utelämnat många patienter som inte återhämtade
sig, beroende på att QTF definierade "återhämtade"
patienter som sådana som inte längre fick kompensation
istället för dom som inte hade några problem eller
de som gått tillbaka till arbete. Om dessa människor verkligen
hade återgått till arbete eller blivit dömda av försäkringsbolagen
att göra så, framgår inte. Hur som helst, att definiera
återhämtning på detta sätt utelämnar människor
vars återgång till arbetet misslyckades på grund
av fortsatt smärta eller handikapp.
Av de 3,014 personer som från början ingick
i studien, 204 (6.8%) blev uteslutna från datan eftersom de
fick tillbaka sina problem. De var personer som blivit friskförklarade
tidigare men som fortsatt klaga över symptom. Häpnadsväckande
blev de helt enkelt bortplockade från den slutliga granskningen.
Då återstod 2,819 personer. Om vi lägger till de
204 personer som hade återfall - troligen symptom från
en obotad whiplash skada - likaväl som de som fortfarande fick
kompensation efter ett år, finner vi att så många
som 285 eller 9.5% av personerna som ingick i studien - fick kompensation
efter ett år.
En annan grupp som med återkommande symptom
kan också ha blivit utelämnade för att de har WAD
kombinerat med andra skador. Lägger vi till de 89 personer med
multipla skador så får vi ett resultat av återhämtnings-misslyckande
nivå så hög som 12.4%. Men denna slutsats är
resultatet av spekulation, är det för oss det mest riktiga
sättet att tolka Quebec datan, vilken är presenterad förvirrad.
Vad vi är säkra på är att återhämtnings-misslyckande
nivån är betydligt högre än de optimistiska 2.9%
i QTF rapporten. Eftersom studien inte inkluderade alla som misslyckades
med återhämtningen, måste slutsatsen att whiplash
har en så god prognos bli tagen med skeptism.
Bryderiet med bevisen
Av 10,382 titlar, kritiskt granskade av QTF i sitt sökande efter
bevis, endast 1,204 mötte kriterierna efter den första genomgången.
Av dessa blev 294 studier valda att bli genomgångna av medlemmar
av komiten, och endast 62 blev accepterade som både relevanta
och vetenskapligt belagda. Från denna något begränsade
bas, gjorde QTF en bevis sammanställning av risk faktorer, diagnoser,
behandlingar
och prognos faktorer för WAD. Det mesta av analysen fokuserade
på 24 specifika WAD behandlingar. Hur som helst, för nästan
alla studier av behandlingar, fann QTF antingen inga studier eller
få oberoende studier. Endast (facet-joint) injektioner, pulserande
elektromagnetisk behandling och magnetiska halskedjor fanns vara utan
betydelse för läkningen i kliniska tester, och dessa slutsatser
drogs efter endast en studie av varje behandling.
För de flesta behandlingar, kunde QTF inte komma
till en definitiv slutsats om de var effektive eller ej, bara att
de inte hade studerats enskilt. De vetenskapliga bevisen på
Whiplash behandlingar på den tiden var i värsta fall djupt
missvisande och som bäst bara bristfälliga. QTF kom till
slutsatsen att de olika behandlingarna måste bli undersökta
vetenskapligen. Därför, beroende på många aspekter
av sitt mandat, var utredarna tvingade att inhämta experters
utlåtande för att kinna göra rekomendationer där
litteraturen var svag. Detta representerar en paradox: trots att studier
blev ratade på grund av noggranna vetenskapliga fakta, de samstämmiga
riktlinjerna blev antagna och stöddes utan samma bevisning.
Faran med dessa samstämmiga riktlinjer är
att, beroende på att de åtföljs av kraftig bevis
utveckling av behandlingar, de har fått en falskhet av att vara
en vetenskaplig sanning. Så, QTF's samstämmiga riktlinjer
var baserade på (i våran mening) bristande underlag utdragna
från QTF's studie av den medisinska utvecklingen av whiplash
skador. Den resulterande graderingen, WAD 0-4, är därför
godtycklig, eftersom det finns ingen eller lite stödjande bevisning
frånsett studiens slutsats. Vi menar att WAD riktlinjerna erbjudna
av QTF därför ger en falsk förväntning att whiplash
patienter ska må bättre än de egentligen gör.
Om inte slutsatsen läses kritiskt, finns det en risk för
att riktlinjerna används fel av tredje part vid whiplash krav.
Vi finner det också obehagligt att en regerings
no-fault insurance carrier (cv anm. en försäkring som träder
i kraft vid smitningsolyckor och liknande) grundade dessa riktlinjer
och att dessa blev till fullo accepterade av försäkringsbolagen
som bevisbaserade kan vara sett som självbetjäning. Samtidigt
skapar rapporten förvirring för läkare och terapefter
vars patienter inte återhämtar sig i den takt som förväntas.
Våra egna patienter har blivit erbjudna utlåtande
i detta ämne av andra praktiserande vilket visar på risken
för skada på grund av misstolkningar eller missanvändning
av QTF's riktlinjer, särskilt om de accepteras rakt av. På
många sätt har QTF rapporten gjort nytta genom att stimulera
diskusioner omkring WAD, men den har för många fel för
att kunna bli sedd som adekvata riktlinjer för att klara av whiplash.
Det är viktigt att ala som arbetar med whiplash förstår
begränsningarna av detta dokument innan de använder sig
av det.
Red's noteringar:
Författarna av QTF studien fortsatte att följa studien efter
att QTF's rapport var publicerad. Enligt en artikel av författarna
publiserad 1999 blev snittet av WAD skador återhämtade
efter 32 dagar, medans ca.12% av de skadade misslyckades att bli bra
inom 6 månader. Se S. Suissa et.al., "The effect of Initial
Symptoms and Signs on Prognosis of Whiplash," artikel presenterad
på World Congress on Whiplash-Associated Disorders, Vancouver,
February 7-11, 1999.
Källlistan:
Skriven av:
Robert Teasell, MD, PhD som är en professor i medicin och chef
och aktiv ledare för kropps medicin och
rehabilitering vid University of Western Ontario's medicinavdelning.
Harold Merskey DM, FRCPC, professor emiratius vid University of Western
Ontario och ersonalpsykolog vid London Health Sciences Centre, London,
Ontario.
Källa: ICBC
Svensk översättning: Peter Larsson
Fast i någon ram? Klicka
här för att komma till startsidan »
|
|