Bengt H Johansson
Leg läkare
Belastningsskadecentrum, Umeå
Skaderegleringskonsulten Illerström har i Läkartidningen
2001;98:2643-2646 aktualiserat synpunkter om de whiplashskadades förhållanden,
där han gör gällande att "om försäkringsbolagen
lyssnade mindre på fiffiga ombud och välmenande läkare"
skulle whiplashskadeökningen klinga av. Hans motiv för detta
grundar sig på värderingar och kunskaper som numera är
förlegade, men då hans uppfattning ibland finner stöd
i läkarkåren kan det vara skäl att informera om nya
forskningserfarenheter. Dessa talar entydigt för att skadan har
en organisk och inte psykologisk grund.
Whiplashskada är en uppkomstmekanism där en eller
flera strukturer i nacken skadas. Den framstående australiensiske
anatomen Taylor beskrev 1993 (1) att den kliniska bilden kan delas
upp i symptom som dels härleds till skador i nackens övre
segment, dels till dess nedre. Den övre symptombilden karaktäriseras
förutom av nacksmärta av bl. a. yrsel, tinnitus, synproblem
och koncentrationsproblem, under det att den nedre karaktäriseras
av värk som strålar ut i armar och händer.
Dessutom förekommer blandformer mellan dessa.Taylor et
al. hade redan tidigare (2) påvisat att vid whiplashskador uppstår
skador i nackens disker så att dessa slits loss från angränsande
kotkropp ("rim lesion"), varvid diskernas nutrition försämras
och disken genomgår en för tidig degeneration. Det har
även visats att dessa skador har tendens att inte läka ut,
utan övergå i ett kroniska tillstånd.
Vid obduktion av trafikskadade har även påvisats
att det föreligger skador särskilt i atlanto-occipitalleden
samt blödningar runt C 2-nerven (3) liksom blödningar i
dorsalrotsganglier (4). Bland andra skadade strukturer som har klinisk
relevans har Jónsson et al (5) visat att det vid whiplashskador
ofta förekommer små frakturer i facettlederna, men att
dessa även under bästa gynnsamma förhållanden,
inte syns på röntgen. Att dessa skador är av stor
klinisk betydelse framkommer av att smärtbehandling med "radiofrequence
neurotomy" gav smärtfrihet i 71% hos en studerad grupp (6).
Skada i facettleder är således en mycket vanlig
orsak till smärta vid whiplashskada. Det är tidigare väl
känt att instabila förhållanden i nackens övre
segment är förenat med yrsel, tinnitus samt olika former
av synbesvär och balansrubbningar. Dvorak et al (7) studerade
ligg. transversums och alares betydelse för stabiliteten i ledsegmenten
mellan atlas och axis. De fann därvid att ligamenten har avgörande
betydelse. I kliniska studier har Volle et al. senare genom funktionell
MRI funnit att rupturer av dessa ligament är vanliga hos whiplashskadade
med svåra symtom (8).
Dessa patienter har haft mycket stor nytta av stabiliserande
operation av dessa segment. Oculomotortest är en undersökning
som belyser funktionsskador i centrala nervsystemet vad bl. a. avser
balansorganen och ögonrörelser. 1998 presenterade Tjell
(9) en avhandling om metodens tillämpning vid whiplashskador.
Vid en internationell kongress i Bern, Schweiz 2001, förklarares
metoden, på det sätt som Tjell beskrivit densamma, ha vetenskaplig
validitet vid bedömning av whiplashskador, varför diagnostiken
med detta tillförts ytterligare en metod.
Whiplashskadade utvecklar ofta värk och funktionsrubbningar
med fibromyalgiliknande symptom. I brist på kunskap har dessa
- som vanligt - tillskrivits psykologiska faktorer. Vid neurofysiologisk
forskning har man dock numera fått kunskap om hur kroppens muskler
interagerar genom ett intrikat samspel mellan muskelspolarna. En modell
för detta uppställdes av Johansson et al 1991 (10) vilken
efter en serie forskningsresultat något modifierats och visat
sig kliniskt relevant. Den modellen med tillämpning av smärtfysiologisk
forskning avseende nervsystemets modulation vid kronisk smärta
genom sensitisering och nedsatt central smärthämning, lättillgängligt
beskrivet av Lidbeck, (11) gör att den fibromyalgilikande bilden
vid whiplashskador blir fysiologiskt helt fattbar på ett kliniskt
relevant sätt.
Att skador kan uppstå vid låga hastigheter har
även gjort att de skadades trovärdighet ifrågasatts.
Det är nu klar visat att kollisionshastigheter i 15 km/h kan
ge upphov till kroniska nackbesvär. Kullgren et al (12) har visat
att det inte i och för sig är hastigheten som är avgörande
för skada, utan accelerationen i viss fas, liksom en mängd
tekniska förhållanden med avseende på bilens konstruktion.
Således ger en bil med styv stol och styv kaross mer nackskador
än en vekare konstruerad bil, som efter kollision uppvisar mer
deformerade plåtskador.
Litteraturen inom detta tekniska område är omfattande.
Viss litteratur som skulle tala för att det inte föreligger
nämnvärda risker vid trafikolyckor har av och till väckt
uppmärksamhet. Illerström har av dessa nämnt Schraders
artiklar. Freeman et al. (13) har gjort en omfattande epidemiologisk
och statistik undersökning av dessa och flera andra artiklar
och funnit dem vara behäftade med så stora metodfel att
de nu inte längre utgör argument i en seriös debatt.
Skadans allvarliga prognos har nyligen belysts i en elegant undersökning
av Berglund et al. (14) där man funnit att personer, som vid
trafikolycka uppgett nackbesvär, efter 7 år hade smärta
i nacken i 40% jämfört med 15% i kontrollgrupp.
Den tidigare rådande uppfattningen att skadan har en
god prognos gäller således inte i dag. I stället måste
man vara observant på att nackskada efter trafikolycka utgör
ett allvarligt symptom, som långt senare, flera år, kan
ge kroniska besvär. Den moderna litteraturen inom whiplashskadeområdet
är omfattande men innehåller kunskaper som klargör
att skadan har organisk orsak och att psykologiska faktorer som orsak
till besvären numera inte står i överensstämmelse
med vetenskapliga rön. Litteraturen om detta är omfattande
varvid kan refereras till några exempel (13, 15, 16, 17).
Inom ramen för en kommentar till en debattartikel ges
inte möjlighet att mer omfattande belysa alla de nya kunskaper
som kommit fram under senare år beträffande whiplashskador.
Vad som nämnts ovan är några väsentliga iakttagelser,
som klarlägger att dessa skador har ett klart organiskt underlag.
Illerströms förhoppning om att ökningen av whiplashskador
skulle minska om försäkringsbolagen skulle vara mindre eftergivliga,
saknar därvid helt vetenskapligt underlag. I stället kan
vi se fram emot, att den ökning vi nu noterar, allt mer närmar
sig det verkliga antal av lidande personer som finns i befolkningen.
Referenser:
| a.. 1. Taylor JR, Finch P: Acute Injury of
the Neck: Anatomical and pathological basis of pain. Ann Acad
Medicine 1993;22:187-192. |
| a.. 2. Taylor JR, Kakulas
BA; Neck injuries, Lancet 1991;338:1343. |
| a.. 3. Taylor J, Kakulas B, Margolius K: Road
accidents and neck injuries. Proc Australas Soc Hum Biol 1992;22:211-231. |
| a.. 4. Taylor JR, Twomey
LT, Kakulas BA. Dorsal root ganglion injuries in 109 blunt trauma
fatalities. Injury 1998;29:335-339. |
| a.. 5. Jónsson H, Bring G, Rauschning
W: Hidden cervical spine injuries in traffic accident victims
with skull fractures. J Spinal Disorders 1991; 4: 251-263. |
| a.. 6. McDonald GJ, Lord
SM, Bogduk N. Long-term follow up of patients treated with cervical
radiofrequency neurotomy for chronic neck pain. Neurosurgery
1999;45:61-68. |
| a.. 7. Dvorak J, Schneider E, Saldinger P,
Rahn B. Biomechanics of the craniocervical region: The alar
and transvers ligaments. J Orthop Res 1988;6:452-61. |
| a.. 8. Volle
E, Montazem A. MRI Video diagnosis and surgical therapy of soft
tissue trauma to the cranocervical junction. Ear, Nose and Throat
Journal 2001;80:41-48. |
| a.. 9. Tjell C. Diagnostic considerations
on whiplash associated disorders. Department of Otorhinolaryngology,
Central Hospital, Skövde and Department of Audiology, Karolinska
Hospital, Stockholm Sweden 1998. Thesis. |
| a.. 10. Johansson
H, Sojka P. Pathophysiological mechanisms involved in geneses
and spread of muscular tension in occupational muscle pain and
in chronic musculoskeletal pain syndromes: a hypothesis. Med.
Hypotheses 1991;35:196-203. |
| a.. 11. Lidbeck J; Centralt störd
smärtmodulering förklaring till långvarig smärta.
Läkartidningen 1999;96:2843-2851. |
| a.. 12. Kullgren
A, Krafft M, Nygren Å, Tingvall C. Neck injuries in frontal
impacts: influence of crash pulse characteristics on injury
risk. Accident Analysis and Prevention 2000;32:197-205. |
| a.. 13. Freeman MD, Croft AC, Rossignol
AM, Weaver DS, Reiser M. A review and methodologic critique
of the literature refuting whiplash syndrome. Spine 1999;24:86-98. |
| a.. 14. Berglund
A, Alfredsson L, Cassidy JD, Jensen I, Nygren Å. The association
between exposure to a rear-end collision and future neck or
shoulder pain: A cohort study. J Clin Epidemiol 2000;53:1089-1094. |
| a.. 15. Radanov BP, Sturzenegger
M, de Stefano G, Schnidrig A. Relationship between early somatic,
radiological, cognitive and psychosocial findings and outcome
during a one-year follow-up in 117 patients suffering from common
whiplash. British J |
| a.. 16. Wallis
BJ, Lord SM, Bogduk N. Resolution of psychological distress
of whiplash patients following treatment by radiofrequency neurotomy:
a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Pain 1997;73:15-22. |
| a.. 17. Jaspers JP. Whiplash and
post-traumatic stress disorders. Disability and Rehabilitation
1998;20:397-404. |
Artikeln publicerad med tillstånd av Henrik Dellborgs advokatbyrå
Fast i någon ram? Klicka
här för att komma till startsidan »
|
|