ABSTRAKT
Vi utvecklade objektiva diagnostiska metoder för patienter med
möjliga övre cervikala ryggradsinstabilitet orsakade och
betingade dem i senare neurokirurgiska fynd och resultat. Mellan November
1995 och Maj 1998 utredde vi patienter med Funktionell Magnetisk Resonans
Avbildning (MRI) av kraniocervikala förbindelsebanorna.
Vi utredde den extrakraniala vertebrala rotationen
med MRI- angiografi, med fokus på Positioner av hålrum
och hos det spindelnätsliknande utrymmet under hel rotations
manövrering. Vi dokumenterade 72 fall med skador på ligamentet
vilka åtföljdes av tecken på instabilitet. 20 patienter
hade en fullständig ruptur och 52 hade ej komplett ruptur med
samtidig befintlig instabilitet. Vi hänvisade dessa patienter
till neurokirurg. Kirurgi valdes för 42 Patienter med avsikten
att uppnå rygg- bakhuvuds cervikal stabilisering.
Tidsgapet mellan MRI- utredningen och kirurgi varierade mellan 1 vecka
och 1.5 år.
Efter den 5:e postoperativa dagen, hade nästan
alla symptom försvunnit. Ett år efter operation, visade
34 av 42 patienter fortfarande ett framgångsrikt samband och
en lindring av deras känsla av instabilitet. Tjugofem av dessa
patienter – alla arbetslösa före operation kunde återgå
till en professionell aktivitet. Hos 8 patienter vilka ännu hade
en stabilitetsförlust under andra till 14:e veckan, återfann
vi att det fanns några negativa effekter av rehabiliteringen.
Sex av dessa patienter utvecklade falsk artros i sin benvävnad
under de tre första månaderna efter sambandet och tre behövde
operation. Vår slutsats är att funktionell MRI med sidovippande
och rotation är ett värdefullt verktyg för att utreda
kraniocervikal instabilitet. För patienter med motsträvighet
till att följa program innehållande konservativ terapi,
synes kirurgisk stabilisering av de kraniocervikala förbindelsebanorna
riktiga.
INTRODUKTION
Patienter som erfar en skada i sin halsrygg after ett accelerationstrauma
påvisa ofta problem med respekt för den korrekta diagnosen.
Särskilt svåra att identifiera är skadorna i halsryggsområdet
därför att det för närvarande saknas objektiva
diagnoskriterier.
De kranocervikala ligamenten och fibrösa nervkapslarna
syns inte i vanlig radiografik (röntgen). En utvidgad eller ojämn
halskoteskada,(grop, buckla) föreslår att ligament är
rupterat eller funktionsförsämrat.
Uppemot 25 % av alla patienter med cervikala rubbningar
eller skador i nackens mjukdelar Cervikala/ och eller nacksmärtor
i upp till 4 till 7 år senare, smärtor som kräver
ständig terapi, ortopedisk, manuell, farmakologisk eller annan
behandling.. Många författare gör anspråk på
att instabilitet i halsrygg är en konsekvens av skador i ligamenten.
Konventionell Röntgenstudier och funktionell datortomografi kan
vara hjälp till de olika vinklarna av anatomiska markörer
i halsryggraden. Användbarheten av dessa är emellertid beroende
på graden av patientens avslappning och korresponderar därför
inte alltid med graden av den funktionella försämringen.
Det är känt att på det atlant - occipitala planet
och därför sockelföreningen (kota C2 i vertebralkroppen)
är speciellt sårbar för indirekt trauma. Jämväl
även de horisontellt ordnade förbindelsepunkterna mellan
atlas och axis kan bli påverkade av en accentuerad axiell rotation
vilken kan skada ligamenten.
Alltsedan introduktionen av den funktionella magnetiska resonans
- bildåtergivningen på öppen magnet, har det varit
möjligt att observera det funktionell tillståndet hos berörda
ligament och förbindelsepunkterna på en videoslinga,,.
En studie försökte att klassificera förbindelsepunkterna
instabilitet och de därmed relaterade skadorna för att bättre
kunna förstå resultat av den biomekaniska skadan på
ligamenten efter versträckning/överbelastning.
Saternus fann att bland 397 offer av högfarts - trauma hade 340
(85.6%) bevis om skada på de övre cervikala ligamenten
medan bara 57 hade ben(skelett) frakturer.
Funktionell MRI Video diagnos fokuserar inte på
skador i ligaments micro - struktur som på samma sätt som
en högupplösande MRI. Istället, visualiserar den instabiliteten
i de Kranio - cervikala förbindelse - banorna. Det är allmänt
accepterat att en ökad axiell rotationsinstabilitet i den övre
halsryggsregionen kan orsaka symptom som en svår huvudvärk
och smärta och ömhet i de där förenade nackmusklerna.
Andra besvär kan inkludera yrsel, tinnitus, förlamningskänsla(domningar)
synstörning, kognitiva försämringar, vegetativa symptom,
man kan inte längre cykla/balanssvårigheter samt svårigheter
med mörkerseende.
PATIENTER OCH METODER
Mellan November 1995 till Maj 1998 studerade vi 420 patienter(228
kvinnor,192 män) i åldrar mellan 17 till 55(medel 37) vilka
hade en historia av trauma kring halsryggen. Vi utförde fMRI
med en 0.2 Tesla Magnetom Open imager (Siemens;Erlangen, Germany)
som utrustats med en anordning som tillät sidovippning och tvärgående
rotation av halsrygg(raden). Orsakerna till dessa trauman innefattade
371 fall av högfarts – eller Bil/fotgängar kollisioner.,18
fall från hög höjd, 16 idrottsskador, samt 15 motorcykel
eller cykelkollisioner.
Vi exkluderade från dessa studier patienter
yngre än 18, och patienter som hade öppna genombrutna ryggradsskador,
metaboliska skelettskador, spondylos, reumatoid artrit, eller allmänna
skadebetingade vävnadsskador.
Varaktigheten på dessa trauman varierade mellan
4 månader upp till 5 år. De flesta patienterna hade tidigare
genomgått vanlig Radiografi, och några hade undersökts
med tunn- Sektors CT eller högupplösande MRI i statiskt
orörligt tillstånd. Före undersökning genom fMRI
genomgick alla MRI angiografi över de cervikal-vertebrala artärerna.
När så var nödvändigt, monitorerades hjärt
rytm och andningsfunktioner under undersökningsprocessen med
en MR fiberoptisk puls/oximeter.
Det fanns fortlöpande direkt övervakning
av patienten. Vårt beslut att använd en öppen magnet
baserades på vår kännedom om klinisk manuell terapi
– specifikt vid sidvippning av nacken steg för steg från
höger till vänster och genom rotation av nacken från
höger till vänster som en separat undersökning. Ingen
anestesi var nödvändig.
Under detta protokoll kunde proceduren avbrytas om
patienten förlorade medvetandet, eller utvecklade något
i den övre regionerna som irriterade cirkulationen ifråga.
Vi använde oss av cirkulära yt- förbindelser av olika
diameter för att förbättra den anatomiska upplösningen
vid mål - punkten. Vi fick tunna snitt, oftast mellan 4 –
5 mm, orienterade till den exakta lokaliseringen i ligamentet antingen
horisontellt eller off- axis.
Vi använde flera puls - sekvenser, inklusive
snabb-spin eko( för den rörliga video - loopen) Och gående
eko som T1 och T2 bilder. Inga tre - dimensionellt gående sekvenser
med sekundära rekonstruktioner användes.
För att kunna karaktärisera instabilitetsmönstret
i halsryggpunktförbindelsen, speciellt i hålrum och i ligamenten,
etablerade vi två kriterier för att indikera de lokala
rörelserna hos hålrummen: höger till vänster
av hålrummen (dansande hålrum) och i den första och
efterföljande rörelsen under MRI - video dokumentationen.
(Figur 1o 2 )För att identifiera instabiliteten är det nödvändigt
att fokusera uppmärksamheten på hålrummens position,
den omgivande hålrumskapseln, och dimensionen i utrymmet under
hela rotationsmanövreringen.
Typerna av ligament skador och identifieringen av instabiliteter dokumenterades
med respekt för Patientens tillstånd , till den verksamma
behandlingen, och för patientens behandlingsresultat.
Vi fann att 72 patienter hade dokumenterade tecken
på instabilitet, inklusive ligament rupturer vid C!-C2, eller
trauma till hålrumskapslarna. Dessa patienter remitterades till
neurokirurg.
Kirurgi valdes för 42 patienter med avsikt att uppnå
en stabilisering. Tiden mellan MRI och ingrepp varierade från
1 vecka till 1.5 år. I Kirurgiplaneringen beslutades initialt
bara sätta in ben -transplantat mellan C= och C” och fixera
detta med en titantråd. Rotationsrörelser mellan C1 Och
C2 var fortfarande möjlig. Eftersom s.k. falsk artros kan ske
som ett resultat av förekomsten av instabilitet och kliniska
symptom beslöt vi att sätta in tilläggsskruv och därigenom
återinföra en gammal metod beskriven av ”Mager”!(16).
Detta medförde nödvändigtvis ett efterföljande
kirurgiskt närmande till förbindelsekanalerna, Med fluoroskop
- användning, placerade vi titan skruvar i förborrade hål,
fokuserande (stirrande) på yttersta delen avC2 och fortsatte
i riktning mot sidomassan på C!(figur 3). Vi lade noggrann uppmärksamhet
att undvika intervertebral artär.
Vi uppnådde ytterligare stabilisering från
C0 till C2 över den taggiga, svampartade barkliknande1) autogena
benvävnaden, som kunde skördas från benkammen som
fixerats med titantråd genom två hål höger
och vänster om mittlinjen. Ytterligare infästning av benvävnaden
uppnåddes med ”figur 3” – tråddragning
mellan C1 och C2.
1).eg. hjärnbarksvävnad.
Med denna teknik kunde vi uppnå omedelbar och pålitlig
stabilitet.
Under uppföljningen uppmärksammade vi att
det fortfarande dock fanns viss instabilitet Mellan C0 och C2 hos
alla patienter p.g.a. förlusten av benvävnad. Vi trodde
att den primära orsaken till detta var de normala rörelserna
i halsryggen. Det var vår rekommendation att en platta måste
insättas mellan C1 0ch C2 med fixeringsskruvar insatta i sidomassan
på C2 och i den större massan i bakhuvudets ben. Även
om denna procedur förhindrar rotation antingen till höger
eller vänster, så garanterar detta att finns ingen risk
för framtida separation hos C0 –C2, som var fallet med
bara titantråd. Numera, består den verksamma proceduren
af en komplett titanplatta från bakhuvudet till C2 kombinerat
med ”Magers” procedur.
Uppföljnings - data erhölls från sjukhusjournaler,
rehabiliteringskliniker, ömtålighets-diagram och telefonintervjuer.
Uppsamlingen av uppföljningsdata fortgår ännu.
Bland de 420 patienterna som vi undersökte hade
20 en fullständig ruptur på ”ving” ligamentet
och 52 hade en ofullständig sådan, 28 av dessa hade en
samtidigt existerande förlängning/utsträckning av det
tvärgående ligamentet, och en malfunktion(sämre funktion)
i det motsidigt belägna ”ving” ligamentet. Som tillägg
till detta hade några av dessa rupturala tecken antingen på
C1-C2 eller C2 –C3 i kapseln, Dessa rupturer kunde endast ses
vid maximal motsidig ”vippning” som orsakade en subluxation
i C2.
Åttioen patienter hade en variation i deras
signalmönster från ligamentet som troligen orsakats av
gryn/korn/granulerad vävnad, och deras MRI visade bevis om instabilitet.
En total av 102 patienter hade en signalvariation från ”ving”ligamenten.,
men ingen påvisbar video instabilitet. Andra 158 patienter påvisade
inga bevis om instabilitet eller signalförlust från vingligament.
Fyra patienter hade hålrumsvariationer, och tre hade elasticitets
– syndrom, sådan som ”Ehlers-Danlos syndrom och
Marfan¨s syndrom.
Bara tolv av de 52 patienterna som hade en ofullständig ruptur
demonstrerade en periosteal patologi vid vingligamentets genomföring
till hålrummen. Alla 20 som hade en ruptur hade signalförändringar
från tvärgående ligament.
Hos de 42 som genomgick stabiliseringskirurgi, hade
nästan alla symptom försvunnit redan på 5:e postoperativa
dagen, och avsevärda förbättringar kunde ses i deras
equilibrium, speciellt under cykling. En patient behövde en omflyttning
av skruv p.g.a. ensidig huvudvärk.
I de flesta fall, genomfördes radiografi –
uppföljning inom 6-8 veckor efter operation. Vid 1-års
uppföljningen vidhöll 34 av de 42 opererade patienterna
en framgångsrik upplevelse av deras instabilitet. 25 av dessa
patienter – som alla var arbetslösa för kirurgi –
kunde återuppta en professionell aktivitet, Hos de 8 patienter
som fortfarande hade stabilitetsförlust under andra och 14:e
veckan noterade vi några negativa effekter från rehabiliteringen.
Sex av dessa patienter utvecklade en falsk artros eller en osteolos
i deras benvävnad under de tre första månaderna efter
sammanbindningen och tre behövde en upprepad operation.
DISKUSSION
Detta är den första uppföljningsstudien som baserad
på fMRI video diagnostik utvärderat patienter med cerviokranikal
instabilitet genom en förlust av normala funktioner hos ”ving”-
ligamenten efter ett icke genomträngande cervicalt halsryggtrauma.
När ett vingligament är skadat, blir den huvudsakliga mekanismen
att rörelsebegränsningar – den axiella rotationen
- inte längre är begränsade. Under trauma, är
ligamenten som mest sårbara när huvudet initialt böjts
och roterats.
Vi genomför inte roterad CT enligt Dvoraks beskrivning
alls eller enligt Penning, därför att patienter bara har
en begränsad möjlighet att röra sig på underlaget.
Den anatomiska variationen hos ving-, dentala- som cervikala ligamentena
kan inte visas genom funktionell CT. Dessutom är vissa patienter
oförmögna att böja sig i sida eller att genomföra
en fullständig fysiologisk rotation.
Hos patienter som uppvisade en insuffiens kring det
vertebrala artärområdet, måste MRI först exkludera
intravertebral artäriell patologi beroende på risker för
hämmat blodflöde genom motsidig vertebrala artär under
passiv rotation till motsatt sida. I denna situation, genomfördes
standby monitorering för att minimera risk för medvetande
förlust m.m.
Genom en direkt kontrollerad kroppsställnings
hos patienten, kunde vi tidigt känna igen patientens besvär.
I en tidigare studie som utvisade att 7 av 95 patienter som genomgick
fMRI på den övre halsryggen hade erfarenhet av ensidiga
förändringar i blodflödet i denna artär, och några
hade hypoplasi.
Vi ansluter oss till Willauschus att det finns låg
incidens (inträffande) av fullständig ruptur i ligamenten
hos olycksoffer, Vi är också överens med Dvorak och
Dickman, vilka föreslog att mekanismer i skador i halsryggen
inträffar först i och med att en ruptur i vingligamentet
har skett, bara efter att en fullständig separation har inträffat
kan där också finnas en ruptur i det tvärgående
ligamentet. Vingligamenten kan vara mer sårbara för separation
därför att de huvudsakligen består av collagena fibrer
och de har endast få elastiska fibrer. Dessa är relativt
svaga jämfört med andra ligament. Restaurering av dessa
icke funktionella ligament har inte rapporterats.
Ett olöst problem är svängningarna
i signaler hos patienter som har funktionella ligament. Baserat på
observation av ofullständiga rupturer hos andra ligament, sådan
som i axlar, knän, och anklar, kan vi förmoda att om ärrbildning
formeras i översträckta ligament, så måste denna
manifesteras som en ej homogen, asymmetrisk bandmassa. Detta har emellertid
inte etablerats ned visshet.
Vi borde därför uppmuntra alla att förbättra
vår förståelse för de benhårda, ligamentära,
kapsulära ack ansikts förbunda variationerna i förbindelskanalerna.
Innan en man genomför en fMRI studie i ett öppet system
med kontrollerade rörelser, måste läkarna bli medvetna
om den embryologiska vaskulära anatomin och dess varianter, lika
väl som de definierad elastiska syndromen. I vår serie
om 420 patienter, av vilka vi identifierade 267 med intakt stabilitet.
158 av dessa hade signal kontinuitet i sina ligament. Vad mera är
dessa 267 kan ha erfarit nociceptiv signal förlust mellan kapsel,
berörda membran och i interaktionen mellan muskler i denna region.
Innan man beslutar om en attackerande stabiliserings
kirurgi, är det tvingande att kirurgen noggrant prövar MRI
signalernas intensitetsmönster från berört ligament
för att klart identifiera funktionell såväl som anatomisk
instabilitet.
För att kunna definiera denna instabilitet i
detta område måste uppmärksamheten riktas mot hela
utrymmet under hela rotationsmanövreringen. Det är emellertid
basen för instabiliteten som måste bli klargjord för
framtiden, kontrollerad, och koordinerad framtida verkningar genom
studier av den undersökande läkaren och kirurgen.
Om än kontrollerad men dubbelt oviss framtid
skulle vara svårt att utforma för patienter som genomgår
sådan attackerande kirurgi. Vi får inte förbise det
faktum att en ett cervikalt diskbråck kan var orsaken till svår
värk, och att betydande minskning i symptom kan uppnås
för de flesta av dessa patienter med föreliggande cervikala
orsakssamband.
Före operation på övre halsryggen borde kirurgen erhålla
en rutin MRI och, om möjligt, före och efter MRI under böjning
och uttänjning.
Som slutsats, fMRI video analys är en undersökning
för att etablera och påvisa instabilitet i förbindelsekanaler
och ligament, Rutinmässig utvärdering av vertebral artär
cirkulation genom MRI angiografi är en ytterligare förundersökningsrekommendation.
Mekanism i denna typ av instabilitet kan vara förenad med en
svår rotations trauma typ i halsryggen, sådan den kan
uppträda i en acceleration och inbromsnings ansträngning
för nacke eller huvud meden de är i böjda eller roterade
positioner.
Denna typ av skada är olik från det mer
typiska whiplash tillfället. Kirurgi är indikerad för
etablerade ej stabila skador när patienten erfar svårbehandlade
omedgörliga nacksmärtor som inte svarar mot konservativ
behandling. I vår studie 42 patienter med instabila ligament
skador och motsidiga rupturer stabiliserades med rygg samband mellan
C0-C1-C2. Funktionell MRI video kunde
identifiera de patienter som erfarit instabilitet på en svår,
traumatisk, mjukdels ruptur, och den mest passande neurokirurgiska
insatsen hjälpte direkt, Sammanbunden halsrygg intervention kan
korrigera underliggande instabilitet och ge avsevärd klinisk
förbättring.
Reprint begäran: Eckard Volle, MD, Functional MRI Unit, Institute
of Pediatric and Neurradiology, Poststrasse 17 Hofapotheke, D- 87439
Kempten, Aligua Germany.
Phone +49-831-18470; fax +49-831-18556
e-mail: dr.volle@allgaeu.org
Översättning gjord av:
Bertil Andersson
Prästgårdsgatan 21 A
941 31 Piteå
Fast i någon ram? Klicka
här för att komma till startsidan »
|
|