Utmärkande för korruption är att det finns minst två gärningsmän: en givare (bestickaren) och en mottagare (muttagare). Bestickarens brott består i att lämna eller erbjuda en muta åt en arbetstagare i det uttryckliga eller underförstådda syftet att denne skall bereda givaren, eller någon han representerar, en förmån. Avsikten med mutan kan också vara att uttrycka tacksamhet för en förmån som redan givits. Straffansvar inträder på ett mycket tidigt stadium. Redan att utlova en otillåten förmån är straffbelagt, oavsett om mottagaren accepterar eller ej. De två brottstyperna utgör två sidor av samma sak även om det inte är nödvändigt att båda brotten förövas. Bestickaren och den mutade skall därför inte dömas för medverkan till varandras brott.

Den klassiska formen av korruption är att muta ges för att mottagaren skall förfara pliktstridigt till förmån för givaren. Det kan dock vara svårt att bevisa att mottagarens motprestation är pliktstridig, att villkor uppställts om motprestation eller att förmånen påverkat tjänsteutövningen. För straffbarhet är det tillräckligt att ett yttre samband finns mellan förmånen och mottagarens tjänsteutövning. Kontakten kan vara av direkt och personlig natur eller av indirekt slag. Som exempel nämner Cars att den som förbereder ett ärende, eller föredrar det för beslutsfattaren, har ett betydande inflytande på utgången även om han inte formellt deltar i beslutet.

De allmänpraktiserande läkarna skriver årligen ut läkemedel till ett värde av sex till åtta miljarder kronor. Med remisser, diagnostiska undersökningar, sjukpenning och sjukpensioner blir den sammanlagda kostnaden drygt 30 miljarder kronor. Ur varje allmänläkares penna flödar i genomsnitt minst 10 miljoner kronor per år, varav cirka 1,7 miljoner hänför sig till läkemedel.

Vi har alla hört talas om Losec, den gudabenådade magsårsmedicinen. Från 1989 till 1995 har försäljningen ökat från 41,4 miljoner kronor till 781,9 miljoner. Detta motsvarar en ökning från 1,5 miljoner till 40 miljoner dygns-doser, men har verkligen magsåren ökat i motsvarande mån? 40 miljoner dygnsdoser motsvarar 5 dygns Losec-behandling per invånare i Sverige, inklusive spädbarn. Volymökningen för Losec har skett utan märkbar nedgång för övriga läkemedel mot sjukdomar i magtarmkanalen. Under 1990-talet har visserligen fler indikationer (symptom) godkänts vilket innebär att de indikationer som leder till att läkaren skriver ut Losec blir fler. Det har också skett en indikationsglidning till av Läkemedelsverket icke godkända indikationer. Är det så att detta dyra läkemedel används urskillningslöst till de flesta patienter som besväras av sur mage? Uppgifter tyder på det.

Vid ett symposium på temat “Val av vård – val av livsstil“ vid Läkarstämman 1996 uppgav 70 procent av läkarna att de skulle skriva ut Losec till en fiktiv patient som önskade behandling med preparatet. Patienten i det här fallet dolde inte att representation, alkohol och sena kvällar låg bakom hans problem. En debatt följde om det försvarbara i att skriva ut Losec, som är ett av Sveriges dyraste läkemedel, till en affärsman som uppenbarligen missköter sig och därför drabbas av sura uppstötningar, magont och sömnproblem. Resultatet av en ny omröstning efter debatten visade att flera läkare ändrat uppfattning. 54 procent skulle nu skriva ut Losec till patienten.

Läkarens huvudman är ofta landstinget, antingen genom ett direkt anställningsförhållande eller genom att läkaren eller dennes arbetsgivare utför uppdrag åt landstinget. Att vara lojal mot sin arbetsgivare är en grundförutsättning för anställningen/uppdraget, men en läkare har också en lojalitetsplikt gentemot sin patient. Läkarens uppgift är att i möjligaste mån hjälpa sina patienter att bli friska och som en del i behandlingen används ofta läkemedel. Att det finns en stark koppling mellan läkare och läkemedelsindustri är således naturligt. I arbetet med att ta fram nya, förbättrade läkemedel behövs läkarnas kunskaper såväl i ett förberedande stadium då behovet värderas, som i det efterföljande prövningsarbetet. Att läkemedelsbranschen anordnar och bekostar vidareutbildningsdagar och fortbildning av läkare är snarare regel än undantag. För landsting med krympande ekonomiska resurser är detta en lösning på problemet att hålla sina läkare à jour med utvecklingen. Det innebär emellertid en klar risk för påverkan på läkarna. En nackdel är också att det är läkemedelsbranschens säljintresse, snarare än läkarnas kunskapsbehov, som styr vilka ämnen som behandlas.

Patienten måste kunna lita på att läkaren föreslår vård och behandling som är förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det är minst lika viktigt att patienterna kan vara förvissade om att läkarens främsta prioritet är patienten, inte läkemedelsföretagens önskemål om att sälja vissa produkter. Bland annat av dessa skäl finns anledning att granska kontakterna mellan läkarkåren och läkemedelsindustrin. Under det senaste året har massmedia uppmärksammat frågan om läkemedelsbranschens försäljningsmetoder, vilket har lett till att marknadsföringen stramats upp något. Mutlagstiftningen är mycket sträng och många läkare vet inte om att presenter de får vid besök av läkemedelskonsulenter kan vara att betrakta som mutor enligt BrB 20:2. Det saknar betydelse huruvida man avser att skriva ut läkemedel från just den konsulentens företag eller ej.

Exempel 13
Kunskapen om att två tabletter Treo och ett stolpiller Primperan har samma goda effekt som det betydligt dyrare Imigran har ett ringa kommersiellt intresse och får därför en begränsad spridning. Saxat ur debattartikel av Sjögreen och Måwe: “Reform på recept“ ökar kraven på läkarintegritet. Läkartidningen, volym 93, nr 13 1996 s. 119

Exempel 14
Detta exempel handlar om en “öppen“ studie vilket innebär att både patient och läkare vet vilken medicin patienten får. Detta är ovanligt. Vanligare är enkel-blindtest då patienten hålls ovetande om vilket preparat han eller hon får, eller dubbel-blindtest då varken patient och läkare vet vilket preparat patienten får. Vanligt vid forskning är att deltagande patienter får läkemedlet som testas utan kostnad. Så är icke fallet i denna studie. Deltagande patienter får dessutom själva betala sina läkararvoden i samband med studien. Det är lönsamt för läkare att låta sina patienter delta i studien. Ju fler patienter man har med, desto bättre förmåner får man. Förmånerna, så kallade “utbildningsinsatser“, kan bestå av resor till främmande land. Listor utfärdas med jämna mellanrum som visar vilka läkare som varit flitigast att engagera patienter.

Exempel 15
I Västmanland pågår en försöksverksamhet med syfte att få ner utgifterna för sjukskrivningar och sjukpensioner, Finsam-projektet. Hälften av de pengar som sparas fördelas mellan dem som gjort besparingarna möjliga. Försäkringskassan i Köping har av denna anledning fått närmare två och en halv miljon kronor. Pengarna har till ca 80 procent använts till “kompetensutvecklande åtgärder“, det vill säga kurser och konferenser för personalen. 13 läkare i Västmanland har fått dela på nästan åtta miljoner kronor som tack för att de minskat antalet sjukskrivningar. Ju färre personer läkarna sjukskriver, desto mer pengar får de själva. Britt Arrelöv, ansvarig för projektet, litar på att läkarna använder pengarna på ett lämpligt sätt trots att ingenting om detta står i kontraktet mellan Försäkringskassan och berörda läkare. Kalla Fakta, TV4 den 7 december 1996

Kommentar
Det första exemplet visar en konsekvens av att det är läkemedelstillverkarna som till stor del styr vilka läkemedel som förskrivs. Det är tillverkarna som lär läkarna vilka läkemedel som skall användas, när de skall användas och hur mycket som skall användas. Förskrivningen ökar ofta av det preparat som läkemedels-företagen valt att informera om. Imigran anses i och för sig vara ett effektivt medel mot en invalidiserande sjukdom. Behandlingen bedöms vara kostnadseffektiv i de fall diagnosen migrän är korrekt ställd. Frågan man kan ställa sig är om antalet migränsjuka ökat i en takt som motsvarar försäljningsökningen, eller om det även här sker en indikationsglidning?
I den refererade studien ingår 10 000-tals patienter vilka alla deltar i ett forskningsprojekt de bekostar själva. På grund av läkemedelssubventionerna är vi alla med och betalar. Eftersom halva forskningsgruppen får det preperat som skall undersökas innebär studien i sig en ökad försäljning av det preparatet.
Beträffande Finsam-projektet så har RFV beslutat granska verksamheten. Detta exempel hör egentligen hemma i en uppsats om lojalitetskonflikter, men jag vill i alla fall ha det med här. Även om det inte handlar om mutbrott, så är systemet att belöna uteblivna sjukskrivningar i hög grad ägnat åt att minska allmänhetens förtroende för de läkare som deltar i projektet. Hur skall en patient kunna veta om läkaren handlar utifrån patientens bästa när han samtidigt får extra betalt för att agera i Försäkringskassans intresse?