Whiplashsymptom kan debutera senare än 72 timmar efter olycka. Författare: Bengt Johansson, Leg läkare, sakkunnigläkare, Belastningsskadecentrum, Umeå, införd med författarens tillstånd. Artikeln var införd i Advokaten nr 7 2002, och besvarades i Dagens Medicin Det svaret bemöttes i sin tur av Dr Bengt Johansson i Advokaten nr 1-2003 Bengt Johansson, Leg läkare, sakkunnigläkare, Belastningsskadecentrum, Umeå Ordförande Fristående Försäkringsmedicinska Läkarkollegiet Försäkringsbolag gör vid skadereglering gällande att smärta efter ett whiplashtrauma alltid skall uppkomma inom 72 timmar. Denna ståndpunkt strider mot klinisk erfarenhet och saknar vetenskaplig förankring. Vid whiplashskada uppkommer smärta eller andra symptom vanligtvis direkt vid skada eller inom några timmar till något dygn. Det är dock sedan gammalt känt att smärta kan uppkomma efter flera dagar (1) och ibland efter veckor (2,3,4). Det finns även en uppfattning att symptom kan uppkomma efter månader till flera år (3). Eftersom även de, som drabbas av ett mindre vanligt skadeförlopp, skall ha en rättmätig skadereglering, är det angeläget att kritiskt granska bolagens underlag för deras uppfattning. Som grund för försäkringsbolagens uppfattning hänvisar de till en artikel från den så kallade Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders (5). Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders var en arbetsgrupp, som hade fått i uppgift att studera medicinska förhållanden vid whiplashskador. Gruppen initierades och finansierades av den provinsiella bilförsäkringsorganisationen i Quebec, och publicerade en konsensusrapport om uppkomstmekanism, kliniska problem och definitioner samt även en sammanfattning grundad på vad som kallas "bästa beläggen för kunskap inom problemområdet". Det förhållandet att ett vetenskapligt uppdrag sker med en parts finansiering har kritiserats tidigare och kritiseras numera alltid inom vetenskapliga kretsar och minskar dess vetenskapliga trovärdighet (6). Det har även påpekats att olika former av konsensusrapporter har ett förutbestämt syfte och att de kan ge ett intryck av att vara vetenskapligt förankrade utan att så är fallet (7). Försäkringsbolagen har genom sina sakkunnigläkare tillskrivit studien högt vetenskapligt värde med motiveringen att den hade gått igenom 10382 artiklar varav endast 62 ansågs fylla tillfredsställande vetenskapliga krav. Sådant urval kan i förstone förefalla imponerande och förtroendeingivande, men tillvägagångssättet har kritiserats för att urvalet inte har kunnat kontrolleras och att det medger stor möjlighet att sortera fram sådana artiklar som tjänar ett visst ändamål. Betecknande för att denna selektiva metod kan ha tillämpats i denna studie är att den praktiskt taget enbart omfattar epidemiologiska undersökningar, under det att mycket värdefulla studier om skadans mekanismer inte finns representerade. Försäkringsbolagens uppfattning om 72-timmarsgränsen har som utgångspunkt ett avsnitt i studien, där man skriver att ''bortsett från anatomiska studier så har mycket av den vetenskapliga förståelsen av mjukdelsskador och läkning utgått från djurmodeller, och det finns lite kunnande om normal läkning. I djurstudier av läkning på mjukdelsvävnad har man en kort period (mindre än 72 timmar) med akut inflammation och reaktion, som följs av en period av läkning (cirka 72 timmar till 6 veckor).'' Man tillägger att modellen inte är tillämpbar på whiplashskador med neurologiska tecken eller symptom (6). Avsnittet handlar således om läkningsprocesser vid trauma och inte om debut av smärta. Man har vidare enbart noterat, att det vid djurförsök förekommer inflammatoriska reaktioner inom 72 timmar vid mjukdelsskador. Det finns inte någon vetenskaplig referens i rapporten om vilka djurförsök som åsyftas, vilken form av trauma som djuren utsatts för, om dessa traumata varit representativa för nackskador eller om djuren har uppvisat tecken på smärta och då naturligtvis inte heller eventuell grad av smärta. Rapporten definierar inte heller vad i den avses med mjukdelsvävnader, vilket är i hög grad besvärande då ett stort antal strukturer i nacken kan skadas vid våldet utan att dessa klart kan klassificeras som mjukdelsvävnad (se faktaruta). Begreppet blir därvid alltför diffust för att användas i vetenskapliga sammanhang. De biologiska processerna sker med i hög grad varierande snabbhet hos olika djurarter. Livstidscykler hos en råtta och en elefant exemplifierar detta och ger välgrundat underlag för påpekandet att en inflammatorisk reaktion inom en viss tid efter trauma hos djur inte enkelt kan överföras till att samma tid gäller för människa. Inte heller säger inflammatorisk reaktion på djur något om smärta hos människa. Studien ger således ingen vetenskaplig grund för uppfattningen att förändringarna i sig ger smärta och under inga omständigheter graden av eventuell smärta. Att den skadade behöver ha så svår smärta att han eller hon söker läkare initialt, vilket vissa bolag hävdar, är att grovt våldföra sig på vetenskaplig kunskap. Många förhållanden vid en skada (chockreaktion, omtumlande upplevelser, andra skador på kroppen, lättnad över att inte ha fått mer symptom) är vanliga skäl till att skadade initialt förtränger eller rent av förnekar vissa besvär eller att den skadade inte upplevt smärta. Att ensidigt hävda en bestämd tidsgräns vid whiplashskada är ett uttryck för synsättet, att denna skademekanism skulle ge upphov till en enhetlig skada. Det är lika logiskt som att man skulle få en och samma skada då man ramlade utför en trappa. I stället kan en stor mängd strukturer skadas i varierande mängd och grad (faktaruta). Allt beroende på vilken eller vilka av dessa strukturer som skadas kommer den kliniska bilden att variera liksom debuten av symptom. Problemet kompliceras av att många skador (diskskador, små frakturer i leder, nervskador, blödningar, ligamentavslitningar särskilt i nackens övre segment, ledkapslar mm.) inte kan påvisas med vanlig röntgenundersökning och således gå odiagnostiserade. Tid för debut av smärta är således avhängig av vad som skadas och i vilken grad. Att med stöd av ovan refererad bakgrund sätta upp en bestämd tidsgräns för dessa komplicerade och varierande skadeförhållanden är att göra avsteg från gängse vetenskapliga principer. 72-timmarsregeln är således inte vetenskapligt dokumenterad på människa och har därmed inte vetenskapligt stöd vid tillämpning på enskilt skadefall. Den är en osannfärdig konstruktion av försäkringsbolag varvid man velat ge sken av att det finns vetenskaplig grund för sina antaganden. Regeln är inte medicinskt accepterad utanför kretsen av bolagens läkare. 72-timmarsregeln har också blivit mycket kritiserad i vetenskaplig litteratur (6,8). Referenser:
Debattartikeln besvarad av försäkringsläkarna: Sebastian Conradi, docent Charlotte Sachs, docent Olof Sydow, med dr H-G Hårdemark, med dr Samtliga specialister i neurologi, överläkare vid Karolinska sjukhuset och medicinska rådgivare åt bland annat försäkringsbolag "72-timmarsregeln" och orsaken till kronisk nackvärk Under senaste månaderna har en massmedial kanonad riktats mot försäkringsbolagens medicinska rådgivare (sakkunnigläkare). Angreppen har utgått från ''Fristående försäkringsmedicinska läkarkollegiet' ' och dess ordförande Bengt Johansson. Det som har kritiserats är bl a sakkunnigläkarnas oberoende, förfarandet vid rekrytering, att de inte undersöker de försäkrade, att socialstyrelsen inte är deras tillsynsmyndighet. Nu i Advokaten 7/2002 resp. Dagens Medicin 41/2002, ifrågasätts en sk 72-timmarsregel vid nackstukning. Den innebär att sakkunnigläkarna rekommenderar försäkringsbolagen att i huvudsak endast godta samband mellan nackvärk och en nackstukning om värken har debuterat i anslutning till skadehändelsen, oftast inom tre dygn. I SVERIGE ANMÄLS cirka 35000 personskador varje år pga trafikolyckor. Cirka hälften utgörs av nackbesvär. I de flesta fall upphör besvären efter någon eller några veckor, men hos en liten andel personer kvarstår nackvärk och ibland tillstöter också andra symtom. Ungefär ett år efter skadehändelsen görs den försäkringsmedicinska bedömningen och den skadade tillerkänns en medicinsk invaliditet, vars storlek regleras av ett tabellverk och grundas på den kvarstående funktionsnedsättning som skadehändelsen har orsakat. I ett fåtal fall uppstår oenighet om det råder samband mellan nackbesvären och skadehändelsen. Nästan alltid har den akuta kroppsskadan då varit förhållandevis lindrig och nackbesvär har inte uppkommit i anslutning till olyckan. Besvären har dessutom ofta ökat med tiden i stället för att minska, vilket är det normala efter en stukning. VARJE SKADEFALL BEDÖMS individuellt, men vissa regler gäller för att ett medicinskt samband mellan en skadehändelse och senare besvär ska kunna godtas. Det krävs att en signifikant skadehändelse har inträffat och att det har uppkommit akuta nackbesvär, som kan utgöra grunden för kvarstående kroniska besvär. Klart övervägande skäl ska tala för sambandet. Den akuta nacksmärtan kan givetvis maskeras av påverkat medvetande eller av andra mer dominerande skador. Domstolarna har under de senaste åren tagit fasta på dessa grundläggande uppgifter, efter att ha hört både intygsskrivande läkare och försäkringsbolagens medicinska rådgivare. Den medicinska bakgrunden till dessa regler utgår från den sk traumatiska principen, som innebär att smärtan vid vävnadsskada sammanhänger dels med skadan, dels med den inflammatoriska reaktionen av den. Den inflammatoriska reaktionen startar genast och är mest påtaglig under de första dagarna. Smärtan som är direkt relaterad till vävnadsskadan avtar vartefter skadan läker (1, 2, 3). I den av Johansson refererade Quebecrapporten, finns en noggrann genomgång av den tidsmässiga utvecklingen av vävnadsskadan för olika typer av kroppsvävnader (1). Forskningen är utförd på försöksdjur, som vid all annan relevant liknande biologisk vetenskap, när samma undersökningar inte kan göras på människa. Reaktionen på vävnadsskada är inte en försäkringsteknisk konstruktion, utan en biologisk mekanism. Att den traumatiska principen också gäller vid nackstukning, vilket är det förväntade, har dokumenterats i vetenskapliga studier. En stor internationell studie har visat att det inte finns något samband mellan exposition för påkörning bakifrån och senare nackbesvär, om inte nackbesvär har rapporterats i anslutning till olyckan (4). I EN ANNAN STOR prospektiv studie, utförd i ett land där whiplashbegreppet inte är allmänt känt, var den akuta nackvärkens medianduration efter påkörning bakifrån tre dagar. 37% fick nackvärk inom 30 minuter, 44% inom 30 minuter till 24 timmar, och 17% inom 1-3 dagar. En person angav att nackvärken började senare, men inom en vecka och varade i fyra dagar. Av de 210 olycksdrabbade fick således alla utom en, nackvärk inom tre dagar. Ett år efter bilolyckorna var nackvärken densamma som kontrollgruppen, som inte råkat ut för trauma (5). En stor mängd experimentella krockförsök har utförts. Nackvärken som då är noga dokumenterad, uppkommer senast inom något dygn. Inga kroniska nackbesvär har rapporterats (6). Bengt Johansson påstår att det strider mot klinisk erfarenhet och vetenskap att all nackvärk skulle debutera i anslutning till nackstukningen. Men att smärtan skulle uppkomma lång tid efter en akut kroppsskada motsäger all medicinsk empiri och några vetenskapliga resultat som visar att nackvärk skulle debutera lång tid efter en nackstukning har heller inte publicerats. Han presenterar heller ingen medicinsk förklaring till sådan sen debut av smärta. Bengt Johansson uttnyttjar på ett vilseledande sätt det faktum att man inte vetenskapligt kan visa att en företeelse inte existerar. ETT PROBLEM VID sambandsbedömningen är att nackbesvär är så vanliga i befolkningen hos personer som inte har skadats. Den fysiologiska mekanismen bakom kronisk nackvärk är ofullständigt känd, både hos personer som inte har stukat nacken och hos dem som har stukat nacken. Det finns heller ingen test som kan avgöra om orsaken till kronisk nackvärk är en tidigare stukning. Sambandsbedömningen är viktig för att försäkringstagarna i den obligatoriska trafikförsäkringen skall känna fullt förtroende för att försäkringen enbart ersätter sådana besvär som har uppkommit vid en trafikolycka, och inte andra tillstånd. SEBASTIAN CONRADI docent CHARLOTTE SACHS docent OLOF SYDOW med.dr H-G HÅRDEMARK med.dr. Specialister i neurologi, överläkare vid Karolinska sjukhuset och medicinska rådgivare åt bl a försäkringsbolag.
Fast i någon ram? Klicka här för att komma till startsidan » |